淮南市困難群眾醫療救助實(shí)施辦法

為了進(jìn)一步完善我市城鄉困難群眾醫療救助，根據《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政〔2016〕68號）、《安徽省人民政府辦公廳轉發(fā)省民政廳等部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步完善醫療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》（皖政辦〔2015〕65號）、《淮南市人民政府關(guān)于2018年實(shí)施33項民生工程的通知》（淮府〔2018〕32號）、《安徽省城鄉醫療救助實(shí)施辦法》精神，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、救助對象

凡具有本市戶(hù)籍，在我市行政區域內常住的下列困難居民，均可提出困難群眾醫療救助申請：

（一）最低生活保障對象（以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保對象）；

（二）特困供養人員;

（三）農村建檔立卡貧困人口（以下簡(jiǎn)稱(chēng)貧困人口）

（四）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“低收入醫療救助對象”）；

（五）因病致貧家庭重病患者（指因醫療費用支出超過(guò)家庭負擔能力，導致基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者）；

（六）縣區人民政府規定的其他特殊重病困難人員。

有下列情形之一的，不列入救助范圍：

（一）因自殺、自殘等發(fā)生的醫療費用；

（二）因交通事故、醫療事故以及其他賠付責任人應支付的醫療費用；

（三）因鑲牙、美容整容、矯形、配鏡以及保健、康復等發(fā)生的費用；

（四）因打架斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為發(fā)生的醫療費用；

（五）超出淮南市城鎮職工（居民）基本醫療保險、新型農村合作醫療用藥目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍的費用。

二、救助病種

1、對重點(diǎn)救助對象（指低保對象、特困供養人員）和貧困人口不設病種限制。

2、對低收入醫療救助對象、因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員實(shí)施醫療救助，須是重特大疾病或重癥慢性病。

3、主要病種：

（一）重特大疾病病種：兒童先天性心臟病、兒童白血病、終末期腎病、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、重性精神疾病、急性心肌梗塞、艾滋病機會(huì )性感染、Ⅰ型糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦梗死（重癥急性期）、急性早幼粒白血?。ǎ?4歲）、雙側感音神經(jīng)性耳聾（≤14歲）、心臟瓣膜病變、冠心病、冠心病合并心臟瓣膜病變、升主動(dòng)脈瘤、腰椎滑脫癥、青少年脊柱側凸（≤18歲）、椎管內腫瘤（神經(jīng)纖維瘤.脊膜瘤）、垂體腺瘤、重型再生障礙性貧血、病竇或二度Ⅱ型/三度房室傳導阻滯、顱內動(dòng)脈瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、骨肉瘤（≤25歲）、發(fā)育性髖關(guān)節脫位（2-8歲）、惡性血液系統疾?。ǎ?4歲）、退變性脊柱側彎、苯丙酮尿癥（＜18歲）、四氫生物蝶呤缺乏癥（＜18歲）、兒童智力障礙（＜7歲）、兒童孤獨癥（＜7歲）、急性髓細胞白血病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、婦女乳腺癌、宮頸癌等各種惡性腫瘤。

（二）重癥慢性病病種：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病、心肌梗死、腦出血及腦梗死（恢復期）、慢性阻塞性肺疾病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風(fēng)濕（類(lèi)風(fēng)濕）性關(guān)節炎、重癥肌無(wú)力、結核病、免疫性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲(chóng)病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病機會(huì )性感染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙（非重性）、腎病綜合征、結締組織病、腦性癱瘓（小于7歲）、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤放化療、慢性腎衰竭（尿毒癥期、器官移植抗排治療、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后等、肝硬化（失代償期）、肝豆狀核變性、系統性紅斑狼瘡、淋巴瘤骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、骨壞死、幼年型特發(fā)關(guān)節炎、外層滲出性網(wǎng)膜病變、腦垂體發(fā)育不良、狹顱癥。

（三）經(jīng)市縣區級人民政府確定的其他病種。

三、救助方式及標準

對醫療救助對象實(shí)行參保參合補助、門(mén)診救助、住院救助和小額臨時(shí)救助相結合的“四位一體”醫療救助方式。

（一）資助重點(diǎn)救助對象、貧困人口和低收入醫療救助對象參加當地合作醫療和醫療保險，其中，對重點(diǎn)救助對象和貧困人口代其繳納個(gè)人應負擔的全部參合（保）資金；對其他救助對象，可視財力代其繳納個(gè)人應負擔的部分或全部參合（保）資金。當年年度內應及時(shí)完成資助下年度的參合參保工作。

（二）對特困供養人員的救助：

1、特困供養人員在住院治療時(shí)不設起付線(xiàn)。

2、特困供養人員患病后，不論在門(mén)診治療還是住院治療，在獲得城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療基金補償后，剩余部分由醫療救助資金承擔，每人每年救助金額累計不超過(guò)1.5萬(wàn)元。

（三）對低保對象的救助：

1、視情實(shí)施醫前救助或醫中救助。

2、低保對象如因家庭非常困難，造成暫時(shí)沒(méi)錢(qián)住院治療的，可按病種享受醫前救助。屬于本《實(shí)施辦法》第二條中重特大疾病病種，給予年度一次性4000—6000元定額醫療救助；屬于重癥慢性病病種，給予年度一次性2000元定額醫療救助。

3、對低保對象住院治療時(shí)不設病種限制，在獲得基本醫療保險和大病醫療保險或補充醫療保險等（以下簡(jiǎn)稱(chēng)各種保險）各項保險補償后，按照目錄范圍內自付費用的70%享受救助，每人每年救助金額累計不超過(guò)1.5萬(wàn)元。

（四）對貧困人口的醫療救助比例及資金結算方式按照《安徽省農村貧困人口綜合醫療保障制度實(shí)施方案》（皖衛財〔2016〕22號）的規定實(shí)施。

醫療機構每月末將墊付的費用及相關(guān)票據分類(lèi)匯總后，連同匯款賬號信息統一送達至各地醫保管理經(jīng)辦機構。醫保管理經(jīng)辦機構通知當地大病保險承辦機構及民政部門(mén)取回醫療機構以及本機構墊付款的相關(guān)票據。各部門(mén)應在10個(gè)工作日內完成審核，在完成審核后5個(gè)工作日內向醫療機構或醫保管理經(jīng)辦機構支付墊付款。發(fā)票、出院小結、結算單等原始票據由各醫保管理經(jīng)辦機構保存，大病保險承辦單位及民政部門(mén)以機構每月墊付資金匯總表及結算單復印件為結算依據。

（五）對低收入醫療救助對象、因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員的救助：

1、所患必須為重特大疾病或重癥慢性病。

2、視情實(shí)施醫中或醫后救助。

3、醫中救助按照本《實(shí)施辦法》第二條中規定的重特大疾病病種，給予年度一次性2000元定額醫療救助。

4、醫后救助按照在獲得基本醫療保險和大病醫療保險或補充醫療保險等各項保險補償后，根據目錄范圍內個(gè)人自付額多少、分段救助：個(gè)人自付額1萬(wàn)元—2萬(wàn)元（含1萬(wàn)元），給予2000—3000元醫療救助；個(gè)人自付額2萬(wàn)元—3萬(wàn)元（含2萬(wàn)元），給予30 00—5000元醫療救助；個(gè)人自付額3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元）以上的，給予5000—8000元醫療救助。

（六）對低保對象和特困供養人員患尿毒癥等重特大疾病需要長(cháng)期門(mén)診治療，且個(gè)人自負醫療費用較高的可給予門(mén)診醫療救助。

（七）實(shí)施重特大疾病醫療救助：

1、對因患重特大疾病經(jīng)醫保（含大病保險）報銷(xiāo)、醫療救助、商業(yè)保險、社會(huì )幫扶等個(gè)人合規自付費用后超過(guò)3萬(wàn)元以上的醫療救助對象，實(shí)施重特大疾病醫療救助。其中0-10萬(wàn)元的（含10萬(wàn)元），按25％比例給予救助；10萬(wàn)元以上—20萬(wàn)元的（含20萬(wàn)元），按30％比例給予救助；20萬(wàn)元以上的，按35％比例給予救助。每人每年救助金額累計不超過(guò)10萬(wàn)元。

2、對農村0-14周歲（含14歲）兒童急性白血病和先天性心臟病患者救助，按《關(guān)于印發(fā)<安徽省重大疾病按病種付費并提高醫療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案（2010版）>的通知》（皖衛農〔2010〕34號）確定的治療定額付費標準和醫療救助標準（動(dòng)態(tài)調整的費用定額x20％）實(shí)施救助。

（八）對因各種原因未能參加城鄉基本醫療保險的救助對象，其合規醫療費用按總醫療費用的一定比例計算辦理，具體由各縣區結合實(shí)際合理確定。對實(shí)行單病種定額付費無(wú)法區分合規醫療費用的，合規自付醫療費用按基本醫療保險和各種保險報銷(xiāo)后剩余的醫療費用確定。

（九）本《實(shí)施辦法》確定的各項救助標準需要調整的，由市民政局、市財政局、市衛生和計劃生育委員會(huì )、市人力資源和社會(huì )保障局、市扶貧辦等部門(mén)確定調整標準后執行。

四、救助程序

醫療救助實(shí)行屬地管理，本著(zhù)及時(shí)、有效原則，按以下程序辦理：

（一）“一站式”即時(shí)結算程序：

符合救助條件的救助對象，持身份證、五保證、低保證等相關(guān)證件，在辦理新型農村合作醫療或和城鎮居民（職工）基本醫療保險基金補償的同時(shí)，到受理即時(shí)結算窗口辦理醫療救助“一站式”結算，應由醫療救助資金支付部分，由定點(diǎn)醫療機構先行墊付，救助對象只需支付自付部分。

（二）人工申請程序：

申請。困難群眾人工申請救助時(shí)，應向戶(hù)籍所在地的街道（鄉鎮）提出書(shū)面申請，填寫(xiě)《淮南市困難群眾醫療救助審批表》，并如實(shí)提供以下材料：

1、身份證、戶(hù)口簿及其復印件；

2、享受社會(huì )救助的有關(guān)證明（如：低保證、特困供養證（五保證）等有關(guān)證件）；

3、二級以上醫院的明確診斷和本年度的病史資料；

4、民政部門(mén)認為需要提供的其它證明和材料。

審核。街道（鄉鎮）在接到申請救助對象的有關(guān)證明材料后，在5個(gè)工作日內，組織人員進(jìn)行入戶(hù)調查、審核，對符合條件的申請人報縣區級民政部門(mén)審批。對不符合救助條件的，書(shū)面說(shuō)明理由，通知申請人。

審批。縣區級民政部門(mén)接到申報材料后，在5個(gè)工作日內完成審批?？h區級財政部門(mén)接到同級民政部門(mén)的審批表后，在3個(gè)工作日內將救助資金打入其指定金融機構。對不符合救助條件的，將有關(guān)材料退回街道（鄉鎮），并書(shū)面說(shuō)明理由。

特殊情況。如遇突發(fā)性重特大疾病患者，應特事特辦，及時(shí)給予審核、審批，發(fā)放救助資金。

五、救助資金的籌集與管理

（一）醫療救助資金通過(guò)各級財政安排、專(zhuān)項彩票公益金、社會(huì )捐助等渠道進(jìn)行籌集。

（二）各級財政每年都要安排醫療救助資金，并列入當年財政預算。市級財政每年安排的醫療救助資金不少于上年度省級以上財政補助資金總量的20%（區級財政承擔一半）；縣級財政不少于上年度省級財政補助資金總量的10%。實(shí)施過(guò)程中的缺口部分，由財政及時(shí)予以彌補。

（三）各級財政部門(mén)要對醫療救助資金實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。用于資助特困供養人員和農村低保對象參加新型農村合作醫療資金，由民政部門(mén)商同級財政部門(mén)后，由財政部門(mén)從醫療救助資金專(zhuān)戶(hù)核撥至新型農村合作醫療資金專(zhuān)戶(hù)，并通知經(jīng)辦機構為其辦理有關(guān)手續。用于醫療救助的資金，由民政部門(mén)按規定程序審批，并及時(shí)以書(shū)面形式通知申請人持有關(guān)證件到財政部門(mén)指定的金融機構領(lǐng)取。

（四）堅持“量入為出，年度平衡”的資金管理原則，對救助對象實(shí)施及時(shí)救助。對當年結余資金超過(guò)年救助資金總量10%的縣區，將調減下年度醫療救助資金補助額。

六、部門(mén)職責

（一）困難群眾醫療救助工作，在各級人民政府領(lǐng)導下，由民政部門(mén)負責組織實(shí)施、綜合協(xié)調和日常管理工作，有關(guān)部門(mén)配合，共同抓好落實(shí)。

（二）民政部門(mén)、衛計部門(mén)、人力資源和社會(huì )保障部門(mén)、扶貧辦應相互免費提供數據接口，穩步推行“一站式”管理服務(wù)平臺，實(shí)現不同醫療保障制度間人員信息、就醫信息和醫療費用信息的共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

（三）民政部門(mén)應認真開(kāi)展調查研究，會(huì )商有關(guān)部門(mén)共同制定醫療救助政策，加強對醫療救助工作的指導和協(xié)調工作，確保醫療救助制度的全面落實(shí)。同時(shí)，加強醫療救助和城鎮居民（職工）基本醫療保險、新型農村合作醫療制度的政策銜接。

（四）財政部門(mén)負責會(huì )同民政部門(mén)研究制定醫療救助資金管理辦法，籌集并及時(shí)撥付醫療救助資金。為保障醫療救助工作正常開(kāi)展，各級財政應安排必需的工作經(jīng)費，并列入同級財政預算。

（五）衛計部門(mén)和扶貧辦負責做好醫療救助資金資助對象參加新型農村合作醫療的相關(guān)工作。衛生計生部門(mén)要加強對醫療機構的監督管理，規范醫療服務(wù)行為，提高醫療服務(wù)質(zhì)量。提倡和鼓勵醫療機構對困難群眾開(kāi)展醫療優(yōu)惠減免活動(dòng)。并負責落實(shí)各醫療機構為醫療救助資金的在院結算先行墊付工作。

（六）人力資源和社會(huì )保障部門(mén)負責做好醫療救助資金資助對象參加城鎮居民（職工）基本醫療保險的相關(guān)工作以及基本醫療保險制度與困難群眾醫療救助制度的銜接，落實(shí)即時(shí)結算服務(wù)工作。

（七）實(shí)行定點(diǎn)醫療機構“一站式”即時(shí)結算的網(wǎng)點(diǎn)，由定點(diǎn)醫療機構在出院結算時(shí)直接將補助金額扣除、先行墊付，確定專(zhuān)人按月與縣區民政部門(mén)對賬，經(jīng)縣區民政部門(mén)審核后，商同級財政部門(mén)將其墊付資金撥付至定點(diǎn)醫療機構指定賬戶(hù)。

七、監督檢查和責任追究

（一）建立健全醫療救助工作制度，有關(guān)單位、組織和個(gè)人要積級配合醫療救助工作的調查，如實(shí)提供所需情況，確保公開(kāi)、公平、公正。

（二）建立規范的統計報告制度，醫療救助資金全部實(shí)行社會(huì )化發(fā)放，縣區民政部門(mén)按時(shí)對本轄區救助人員、救助資金、賬戶(hù)結余等重要救助數據統計上報市民政部門(mén)。

（三）民政部門(mén)定期對醫療救助資金管理、發(fā)放情況進(jìn)行檢查，對相關(guān)單位或個(gè)人違反有關(guān)規定、營(yíng)私舞弊者，或延誤救助時(shí)限造成嚴重后果者，將予以嚴肅處理；觸犯刑律的將追究其刑事責任。同時(shí)接受財政、審計、監察等部門(mén)的監督檢查和社會(huì )監督。

（四）申請救助對象采取不正當手段騙取醫療救助資金的，由民政部門(mén)取消其享受醫療救助資格，并如數追回。

（五）加強對醫療救助工作的監管，建立年度考核制度。

八、附則

（一）市轄區統一按此實(shí)施辦法執行，鳳臺縣、壽縣可參照此實(shí)施辦法，也可在此基礎上另行行文。

（二）本實(shí)施辦法自發(fā)布之日起實(shí)施，由市民政局、市財政局、市衛計委、市人社局、市扶貧辦按照職責范圍解釋。